A Oncologia Veterinária é uma das áreas em maior expansão dentro da Medicina Veterinária. O número de casos de doença tumoral em animais de companhia tem aumentado, em grande parte devido ao prolongamento da vida dos nossos companheiros de quatro patas, possível atualmente por existir um maior e melhor acesso a cuidados de saúde, tornando-os assim mais suscetíveis ao surgimento de doenças próprias de uma idade avançada, como as neoplasias.

Como é feito o diagnóstico e o estadiamento de doença tumoral?

Ao exame físico, a descoberta de nódulos e a palpação de linfonodos podem ser significativas para o diagnóstico precoce de neoplasias e, em animais mais velhos, a realização periódica de análises hematológicas, bioquímicas e de urina, é importante na medida em que alterações dos vários parâmetros podem indicar tanto a ocorrência de neoplasias, como revelar, na presença de um tumor, outros problemas que possam influenciar o seu plano terapêutico.

Punção, citologia e histopatologia

O exame direto de massas ou nódulos poderá ser feito através de uma punção e o envio da amostra para citologia. No entanto, este exame nem sempre é conclusivo, e é necessário recorrer à análise histopatológica, onde a arquitetura dos tecidos, obtidos por biópsia ou exérese, é mantida e a amostra é assim mais representativa da lesão que queremos investigar.

Imunohistoquímica

Adicionalmente, a avaliação por imunohistoquímica é uma técnica muito específica, que possibilita a confirmação do diagnóstico histológico e a determinação da origem das células de tumores pouco diferenciados, contribuindo para a escolha do melhor tratamento e possuindo elevado valor preditivo relativamente ao comportamento biológico do processo neoplásico, possibilitando assim o seu estadiamento.

Imagiologia

Quanto aos exames de imagem, como a ecografia abdominal, a radiografia torácica, a tomografia e a ressonância magnética, estes são úteis tanto como ferramenta de diagnóstico, quando as avaliações físicas e analíticas levantam suspeitas, como para o estadiamento de neoplasias previamente diagnosticadas e para o planeamento de uma eventual abordagem cirúrgica.

É possível ainda a visualização direta de lesões, quando a sua localização e extensão não são possíveis de determinar por outros meios, seja através de cirurgia ou, de forma menos invasiva, quando possível, através de técnica endoscópica.

Quais os tumores mais prevalentes nos nossos animais?

Cães

O desenvolvimento de neoplasias em cães ocorre mais comumente na pele e nos tecidos moles, na forma de lipoma, mastocitoma e sarcoma, no tecido ósseo, como o osteossarcoma, no tecido mamário, como os adenomas e os adenocarcinomas, no aparelho urogenital, como é o caso do carcinoma do urotélio, e no sistema hematopoiético, principalmente representado pelo linfoma.

Gatos

Nos gatos, as neoplasias mais frequentes são, de forma sucinta, o linfoma, principalmente na forma intestinal e os adenocarcinomas mamários. O carcinoma de células escamosas costuma geralmente desenvolver-se nos pavilhões auriculares e no plano nasal de gatos de pelo branco e o seu aparecimento é predisposto pela exposição à luz solar.

E que opções de tratamento existem?

Cirurgia

A cirurgia é principalmente utilizada para tratar neoplasias localizadas, proporcionando a possibilidade de cura imediata.

Radioterapia

No entanto, no caso de tumores nos quais é impossível a obtenção de boas margens cirúrgicas ou quando a cirurgia não é viável, os tempos de remissão e de sobrevivência podem ser aumentados pela combinação da cirurgia com a radioterapia. Contudo, em Portugal, esta não se encontra ainda disponível para animais de companhia.

Já no caso de tumores que possuem um elevado potencial metastático, a quimioterapia adjuvante deverá ser considerada.

Em que consiste a quimioterapia nos animais de companhia?

A quimioterapia poderá ser considerada como modalidade terapêutica única, para tumores quimiossensíveis, ou de forma adjuvante, numa fase pré-cirúrgica, para redução do tamanho tumoral, facilitando a excisão, ou pós-cirúrgica, para eliminação de metástases microscópicas e aumentando as possibilidades de remissão e o tempo de sobrevivência.

Desta forma, a quimioterapia está indicada no tratamento primário de tumores malignos hematopoiéticos, como a leucemia, o linfoma e o mieloma múltiplo, em neoplasias com comportamento altamente metastizante, como o osteossarcoma e o hemangiossarcoma e como tratamento adjuvante para eliminar pequenas metástases, após o tratamento do tumor primário.

Dependendo do tipo tumoral, os protocolos quimioterápicos podem ser de um só fármaco ou de múltiplos fármacos, administrada por via oral, endovenosa ou intra-lesional, que diferem nos custos, na eficácia e na toxicidade. Relativamente à quimioterapia metronómica, eficaz para algumas neoplasias, ou quando se opta por uma abordagem paliativa, esta consiste na administração de doses muito mais baixas de fármacos antineoplásicos, sem grandes intervalos de tempo entre elas, constituindo uma abordagem menos tóxica do que a quimioterapia convencional e que parece mostrar resultados favoráveis na manutenção duradoura de doença estável.

Os efeitos secundários da quimioterapia

Quando submetidos a protocolos compostos por fármacos idênticos, a prevalência de efeitos secundários da quimioterapia é inferior em cães e gatos, relativamente ao que acontece no Homem, estando inclusivamente descrito que a maioria dos protocolos quimioterápicos desenhados para animais são responsáveis por uma frequência inferior a 5% de complicações graves e que coloquem os pacientes em risco de vida. Mas uma vez que os compostos antineoplásicos possuem uma margem terapêutica muito estreita, sendo capazes de induzir efeitos deletérios, a antecipação dos mesmos e a monitorização dos sinais clínicos são essenciais para se garantir a introdução precoce do tratamento necessário. Os efeitos secundários da quimioterapia são na maioria das vezes agudos, mas podem também ocorrer efeitos adversos tardios ou crónicos e a sua ocorrência é proporcional à dose do composto citotóxico, assim como a velocidade da sua administração.

Efeitos adversos mais comuns

Os efeitos adversos mais comuns da quimioterapia incluem a toxicidade da medula óssea, com mielossupressão, e a toxicidade gastrointestinal, incluindo anorexia, náusea, vómito e diarreia. Embora para a maioria dos tecidos normais os efeitos secundários sejam reversíveis, existem alguns fármacos cujos efeitos adversos podem não ter resolução, como a ciclofosfamida, responsável por cistite hemorrágica, a doxorrubicina, que conduz a cardiotoxicidade, e a cisplatina, indutora de nefrotoxicidade. É ainda de referir que existe uma série de fatores que podem potenciar os efeitos adversos dos compostos antitumorais, como é o caso da existência concomitante de doença hepática ou renal, que vão dificultar a metabolização e excreção dos fármacos quimioterápicos, potenciando os efeitos secundários dos mesmos. É por esse motivo, que antes de se iniciar qualquer protocolo de quimioterapia, o paciente deve ser estabilizado o melhor possível. Da mesma forma, antes da realização de qualquer sessão, os pacientes são submetidos a análises, de forma a garantir que é possível continuar o protocolo sem tomar medidas adicionais.

Efeitos adversos menos comuns

Outros efeitos secundários da quimioterapia menos comuns incluem a necrose tecidular local por extravasamento do fármaco, o atraso no crescimento do pelo e a hiperpigmentação, a cistite hemorrágica estéril, a nefrotoxicidade e a cardiotoxicidade, já referidas acima, a hepatotoxicidade e a síndrome da lise tumoral aguda.

Para avaliar de que forma os efeitos secundários da quimioterapia influenciam a tomada de decisão de redução da dose, adiar a sessão ou suspender o protocolo, eles são classificados em graus, de I a V, que tem por base a avaliação das alterações clínicas e analíticas induzidas pela quimioterapia. Na medida em que a redução da dose do composto quimioterápico acarreta o risco de diminuir a eficácia do tratamento antineoplásico, no caso concreto da toxicidade gastrointestinal, o nível de conforto do dono é muito importante para determinar a tolerância aos efeitos adversos manifestados pelo seu animal. Desta forma, é preferível proceder, numa primeira fase, à medicação profilática, de maneira a evitar a ocorrência de efeitos adversos nos tratamentos seguintes, que inclui a prescrição de antieméticos e antidiarreicos e, só se não houver atenuação dos efeitos adversos, proceder-se à redução da dose ou à substituição do fármaco. Já no que se refere à toxicidade hematopoiética, esta poderá ser detetada no hemograma realizado antes de cada sessão de quimioterapia e, na ocorrência de neutropénia, dependendo da sua gravidade e da ocorrência ou não de febre, poderá optar-se por adiar a sessão, reduzir a dose do fármaco, caso constitua um efeito adverso recorrente, associar antibioterapia profilática ou, no pior dos casos, hospitalizar o paciente para estabilização do quadro.

Outros componentes do maneio do doente oncológico

Uma das características principais de um animal com uma doença tumoral é a perda de peso e de condição corporal. Estas poderão estar associadas ao desenvolvimento tumoral e ao consumo energético que o mesmo acarreta, ou ao próprio tratamento. Relativamente à quimioterapia, esta conduz a efeitos adversos gastrointestinais que, além dos mencionados anteriormente, se refletem em alterações no olfato e no gosto e aversões alimentares, com implicações nutricionais. Estas alterações poderão ser colmatadas através da administração de uma dieta altamente palatável e com elevado valor energético.

Relativamente à dor, esta pode ser causada pelo tumor em si, por doenças concomitantes ou pela modalidade terapêutica utilizada e a sua minimização pode ser alcançada associando ao tratamento antitumoral, medicação anti-inflamatória, analgésica e/ou à base de óleo de cânhamo, principalmente caracterizado pelo seu poder antioxidante.

O maneio do doente oncológico pode ainda incluir outras abordagens, como medidas terapêuticas adicionais, nomeadamente a acupunctura, massagem e hidroterapia. E, por último, a recuperação poderá ser menos difícil quando proporcionamos aos nossos animais um ambiente enriquecido a nível emocional, sendo o famoso TLC (Tender Loving Care) uma ferramenta muito importante, tanto para eles como para os tutores, principalmente quando falamos de doenças terminais, como é o caso do cancro.

E de que forma a avaliação da qualidade de vida influencia a nossa decisão e como podemos desmistificar a quimioterapia?

Atualmente, estão disponíveis em oncologia veterinária métodos de diagnóstico especializados, seguidos de soluções terapêuticas avançadas e, se por um lado, cada vez mais tutores de animais portadores de doenças terminais optam por tratamentos com potencial para prolongar a sobrevivência dos mesmos, por outro, torna-se um importante fator na seleção de determinada medida terapêutica a consideração da qualidade de vida do animal durante os períodos tanto de diagnóstico e estadiamento como de tratamento.

Ao contrário do que acontece em medicina humana, onde na maioria das vezes é procurada uma cura “a todos os custos”, em oncologia veterinária, um dos objetivos fundamentais do tratamento antitumoral é tentar manter um nível aceitável da qualidade de vida e, como referido anteriormente, os efeitos adversos transitórios da quimioterapia são geralmente considerados um preço razoável a pagar pelo aumento do tempo de sobrevivência. No entanto, grande parte dos tutores que procuram este tipo de cuidados médicos para os seus animais encontram-se, ainda assim, preocupados com o impacto negativo que esses tratamentos possam ter sobre o bem-estar. Por estas razões, na tomada de uma decisão relativamente à abordagem terapêutica, deve ser o clínico a tentar interpretar o que poderá ser mais importante, da perspetiva do animal, sendo por isso cada vez mais aceite que um tratamento pode ser igualmente benéfico se incrementar a qualidade de vida do paciente, mesmo que a sua ação não seja significativa na evolução da doença ou no tempo de sobrevivência, como acontece quando se optam por abordagens paliativas.

Manutenção de qualidade de vida como objectivo primordial

Dos estudos realizados sobre os efeitos secundários da quimioterapia em animais de companhia, estes consistem tipicamente em informação acerca do impacto que os mesmos possuem na saúde física dos pacientes, sendo poucos aqueles que abordam a sua interferência na qualidade de vida daqueles. Têm sido por isso cada vez mais desenvolvidas ferramentas que permitem uma avaliação do bem-estar animal, nesta área da medicina veterinária. Fomos à procura de algumas delas e dos resultados surpreendentes que as mesmas revelaram.

Em medicina humana, os métodos de avaliação da qualidade de vida de crianças até aos três anos ou de pacientes sem capacidade de se exprimirem por si próprios baseiam-se na informação fornecida pelo cuidador. Da mesma forma, em medicina veterinária, é possível aferir de que forma determinado procedimento ou tratamento influencia a saúde física e emocional de um animal, através de questionários apresentados aos seus tutores. Estes baseiam-se na avaliação de parâmetros físicos, psicológicos e sociais. Quanto aos primeiros, são interpretadas as características físicas associadas à doença e ao impacto do tratamento, assim como a capacidade do animal em desenvolver as suas atividades diárias, no domínio psicológico são avaliadas as respostas dos titulares a perguntas sobre a felicidade do seu animal e relativamente aos aspetos sociais, são estudadas as interações homem-animal e o comportamento de brincar. De facto, um animal que esteja em sofrimento ou deprimido não terá tanta apetência à brincadeira, nem se será tão ativo e como o nível de atividade e o comportamento de brincar são possíveis de observar, comparar e quantificar pelo titular, tornam-se indicadores mais fiáveis da qualidade de vida. Foi então possível identificar que o comportamento de brincar, a presença de sinais clínicos de doença e o grau de felicidade são fatores significativos para a interpretação da qualidade de vida dos animais.

Correlação entre a mobilidade, o estado mental e a felicidade

Já outros inquéritos destacam a correlação entre a mobilidade, o estado mental e a felicidade. A correlação entre a mobilidade e os sistemas cardiovascular e respiratório é relevante, tanto pela idade avançada dos animais, como pelos efeitos dos tratamentos. Já o estado mental apresenta uma correlação significativa com a presença de dor, na medida em que ambos permitem aceder à avaliação da ansiedade e da aflição dos doentes.

Já noutros estudos, notou-se especificamente uma correlação positiva entre uma maior qualidade de vida dos pacientes e a queda do pelo, na medida em que este efeito secundário da quimioterapia surge mais tarde, indicando um maior tempo de sobrevivência dos pacientes, associada a um maior bem-estar. No mesmo estudo, foi reportado que a anorexia foi o efeito adverso mais intolerável, responsável pela diminuição da qualidade de vida, enquanto a manutenção do apetite constituiu o indicador mais comum de bem-estar. Também o grau de satisfação dos donos relativamente à sua opção pela quimioterapia encontrou-se correlacionado com a quantidade de efeitos adversos manifestados pelos seus animais.

Chegou-se também à conclusão que é importante incluir neste tipo de avaliação a comparação da qualidade de vida de cada animal antes do diagnóstico neoplásico, na altura do mesmo e durante todo o tratamento, de forma a determinar o que é normal para cada paciente e interpretar de forma mais realista o impacto que a quimioterapia tem sobre a qualidade de vida. Da mesma forma, alguns destes inquéritos têm em conta a análise do bem-estar dos próprios tutores, possibilitando que os mesmos interpretem de uma forma mais consciente o impacto da doença e do tratamento associado na qualidade de vida do seu animal, tornando-se muito menos provável a tomada de decisões com base em episódios perturbadores ou na antecipação da tristeza.

“Tutores ficaram satisfeitos com o tratamento dos seus animais e escolheriam a mesma abordagem para outro animal com o mesmo problema”

Com as respostas dos tutores a alguns destes questionários foi possível concluir que a qualidade de vida dos pacientes após o início do tratamento quimioterápico, foi melhor do que aquela na altura do diagnóstico, pelo que a realização de quimioterapia pareceu aumentar aquele parâmetro, embora não tenha sido restaurado até ao seu nível inicial, antes do diagnóstico tumoral. Adicionalmente, embora muitos animais desenvolvam complicações secundárias a protocolos quimioterápicos de múltiplos fármacos, a maioria dos tutores sentiu que a qualidade de vida dos mesmos durante o tratamento foi boa e não possuíam arrependimento relativamente à sua escolha, chegando-se inclusivamente à conclusão de que a grande parte dos tutores ficaram satisfeitos com o tratamento dos seus animais e escolheriam a mesma abordagem para outro animal com o mesmo problema.

Esperamos que nunca tenha necessidade de o conhecer, mas o Allvetcare está pronto para prestar todo o apoio necessário através do seu serviço de Oncologia.

Filipa Paizinho

Médica Veterinária